Klacht melden

Klachtenformulier

Heeft u een klacht? Gebruik dan ons klachtenformulier. U kunt het formulier hieronder downloaden of hieronder online invullen.

LET OP! Formulieren die onvolledig ingevuld zijn worden niet in behandeling genomen.

De praktijk is aangesloten bij Stichting Klachten en Geschillen Eerstelijnszorg (SKGE).

Download hier het klachtenformulier

Uw gegevens

Degene die de klacht indient.

Naam(Vereist)

Geslacht(Vereist)

Man

Vrouw

Straat en huisnummer(Vereist)

Postcode(Vereist)

Woonplaats(Vereist)

Telefoonnummer(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Gegevens van de patiënt

Dit kan ook de vertegenwoordiger of nabestaande van de patiënt zijn.

Naam van de patiënt

Geboortedatum van de patiënt

Relatie tussen indiener en de patiënt

Bijvoorbeeld ouder, echtgenote

Aard van de klacht

Datum gebeurtenis

Tijdstip

Uren

Minuten

De klacht gaat over(Vereist)

Meerdere keuzes mogelijk

Medisch handelen van medewerker

Bejegening door medewerker (= de manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat)

Organisatie huisartsenpraktijk (= de manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn)

Administratieve of financiële afhandeling

Iets anders

Omschrijving van de klacht(Vereist)

Toestemming verwerken persoonsgegevens(Vereist)

Ja, ik ga akkoord

Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de tip of klacht.
Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement (opent in nieuw tabblad)

Comments

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Dit formulier is beveiligd met reCAPTCHA. Het privacybeleid(opent in nieuw tabblad) en de servicevoorwaarden(opent in nieuw tabblad) van Google zijn van toepassing.